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澳门贵宾会手机版医疗质量核心制度

2011年07月12日 澳门贵宾会手机版 36766次
目录
一、首诊负责制
二、三级医师查房制度
三、分级护理制度
(一)特级护理
(二)一级护理
(三)二级护理
(四)三级护理
四、查房制度
五、查对制度
(一)临床查对制度
(二)输血查对制度
(三)手术查对制度
(四)发药查对制度
(五)医技检查查对制度
(六)理疗科及针灸室查对制度
(七)供应室查对制度
六、术前讨论制度
七、疑难、危重病例讨论制度
八、危重病人抢救工作制度
九、死亡病例讨论制度
十、交接班制度
(一)医师值班、交接班制度
(二)护理值班、交接班制度
十一、临床用血管理制度
十二、医疗会诊管理制度
(一)院内会诊制度
(二)邀请院外会诊制度
(三)应邀外出会诊制度
(四)会诊管理制度
十三、新技术准入制度
十四、病历书写与管理制度
(一)病历书写规范
(二)病历质量控制
(三)病案管理制度
(四)电子病历规范
十五、手术分级管理制度
附:1、各专业手术分类标准
2、手术过程管理规范
 
一、首诊负责制
  (一)首诊负责制是指凡到医院就诊的病员,首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。
  (二)首诊医师应对所接诊的患者必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并做好病历记录。根据规定履行相应报告制度。经检诊后,如属本科疾病,首诊医师应负责处理;如诊治困难,应及时请上级医师引导;如不属本科疾病,或者同时存在其他专科疾病,应及时请求会诊,除参加会诊的专科同意转科外,首诊医师应负责对患者继续进行处理。
  (三)首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班,共同检诊病员,并认真做好记录后方能下班。
  (四)首诊医师对急、危、重患者,应根据抢救制度马上实施抢救,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机;如不属本科疾病,应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师,应马上赶赴现场,明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。
  (五)两个科室的医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责并报医教科或院总值班协调解决,不得推诿。
  (六)复合伤或涉及多科室的危重病员抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有相关科室须实行危重病人抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去,各科室分别进行相应处理并做好病历记录。
  (七)经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重患者,首诊医师应负责与病房联系安排。如收治有困难时,应向医教科或院总值班报告,协调处理。
  (八)凡决定收入院或转院治疗的急、危、重患者,首诊医师应根据病情以及转院相关规定,安排医护人员护送入病房,或转送他院。
  (九)首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
  (十)凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未实行上述规定,推诿病员者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二、三级医师查房制度
  (一)医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制,受聘的三级人员原则上由主任(副主任)医师、主治医师、住院医师担任,可实行高职低聘,必要时也可低职高聘。
  (二)医疗组长在科主任领导下,对本组的医疗质量负责,具体引导下级解决疑难病例,审查对新入院和重危病员的治疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗,组织急危重病例的抢救,检查医疗护理工作,听取诊疗护理意见,改进和提高医疗质量,开展教学、科研工作,完成医院交给的相关工作。
  (三)主管医师受医疗组长领导,负责本组病员的诊治和引导下级医师工作,具体对本组病员定期进行系统查房,对新入院、急重危、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论,听取医护汇报,倾听病员意见,修正病历记录,邀请参加会诊,决定出、转院计划,检查医疗护理工作,制订持续改进措施,不断提高医疗质量,开展教学、科研工作,完成各级交给的相关工作。
  (四)经管医师受医疗组长、主管医师的领导,负责分管病员的诊疗工作,认真实行查房制度,及时接管新进病员,按时完成住院病志,制定初步诊疗计划,征询上级医师意见,接受上级医师引导,实施各项诊疗措施,监督医嘱实行情况,分析各项检查报告,观察处理病情变化,据实做好病程记录,主动征求病员意见,不断提高医疗质量。同时负有引导实习、见习和进修医师工作的职责,完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。
三、分级护理制度
(一)特级护理:
1、病情依据:
  (1)病情危重,随时需要进行抢救的患者;
  (2)各种复杂或新开展的大手术后的患者;
  (3)严重外伤和大面积烧伤的患者;
  (4)某些严重的内科疾患及精神障碍者;
  (5)入住各类ICU(重症监护病房)的患者。
2、护理要求:
  (1)除患者突然发生病情变化外,必须进入抢救室或监护室,根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理;
  (2)严密观察病情变化,随时测量体温、脉搏、呼吸、血压,保持呼吸道及各种管道的通畅,准确记录24小时出入量;
  (3)制定护理计划或护理重点,有完整的特护记录,详细记录患者的病情变化;
  (4)重症患者的生活护理均由护理人员完成;
  (5)备齐急救药品和器材,用物定期更换和消毒,严格实行无菌操作规程;
  (6)观察患者情绪上的变化,做好心理护理。
(二)一级护理
1、病情依据:
  (1)重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者;
  (2)生活一部分可以自理,但病情随时可能发生变化的患者。
2、护理要求:
  (1)随时观察病情变化,根据病情,定期测量体温、脉搏、呼吸、血压及记录24小时出入量;
  (2)加强基础护理,专科护理,防止发生并发症;
  (3)定时巡视病房(每30分钟巡视一次),随时做好各种应急准备;
  (4)观察用药后反应及效果,做好各项护理记录;
  (5)观察患者情绪上的变化,做好心理护理;
  (6)重症患者的生活护理由护理人员完成。
(三)二级护理
1、病情依据:
  (1)急性症状消失,病情趋于稳定,仍需卧床休息的患者;
  (2)慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。
2、护理要求:
  (1)定时巡视患者,掌握患者的病情变化,按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压;
  (2)协助、督促、引导患者进行生活护理;
  (3)按要求做好一般护理记录单的书写;
  (4)每一至两小时巡视一次。
(四)三级护理
1、病情依据:
  生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。
2、护理要求:
  (1)按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压;
  (2)定期巡视患者,掌握患者的治疗效果及精神状态;
  (3)进行健康教育及康复引导。
四、查房制度
  (一)查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一,是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节,各级医务人员应自觉参加,严肃对待。
  (二)三级医师查房:医疗组长(主任或副主任医师)查房每周1—2次,主管医师查房每日1次,经管医师查房每日2次。上级医师查房,下级医师和进修、实习医师参加,必要时护士长和责任护士参加。三级医师查房的职责与三级医师负责制的职责相对应。
  (三)三级医师查房前相关人员应做好查房各项准备工作,如病历、X光片各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见,经管医师应报告简要病情并提出需要解决的问题,主持人应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见;查房后经管医师应将查房内容详实记录,主治医师应对记录内容进行核实修正并签字确认,必要时由主持人签字确认。
  (四)科主任查房:每周1—2次,由科主任或科主任委托医疗组长主持,科内全体医师、护士长及有关人员参加,主要是讨论疑难危重病例的诊疗问题,进行重大手术、特殊检查的审查和安排,抽查病历质量,听取医护人员的工作汇报、意见和建议及科主任认为需要处理的问题。由科质控员和经管医师做好相应记录。
  (五)危重病人查房:由主管医师以上人员或者科主任主持,对危重病人进行重点查房,组织讨论并做出有效处理。本组医护人员,值班医师以及相关的其他人员参加。由经管医师记录。
  (六)护理查房:由护士长或者护理部总护士长主持,护理人员参加,主要检查医嘱实行情况、护理措施落实情况,研究解决疑难危重护理问题,进行护理教学,提高护理质量。由护理质量管理员记录。
  (七)教学查房:根据临床教学计划定期组织,由带教总经理主持,医疗和护理见习、实习、进修生参加。由教学管理员记录。
  (八)院长查房:定期或不定期进行,由院长或者院长委托的副院长主持,各职能部门负责人、科主任、护士长以及相关人员参加,检查工作、听取意见、了解情况、解决问题。由院办公室和科室质量管理员记录。
  (九)为保证查房秩序和查房质量,查房期间病区应保持安静,不准探视,查房人员不应处理与查房无关的事项,手机应处于关机状态,因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态,特殊情况需要接听电话时应避开查房现场,减少对查房的干扰。非特殊情况,参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。
五、查对制度
(一)临床查对制度
  1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件,应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料,加以核实。
  2、实行医嘱时应进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期,注意药物配伍禁忌,询问有无过敏史。
  3、抢救病人实行口头医嘱时,实行者必须口头复诵一遍,核对无误后方可实行。并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
  4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符,标本质量与检查要求相符,在规定的时限内及时送检。
(二)输血查对制度
  1、确定输血后,医护人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断,采集血样。
  2、医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时,双方进行逐项核对。
  3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样,复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外),正确无误时可进行交叉配血。
  4、两人值班时,交叉配血试验由两人互相核对。一人值班时,操作完毕后自己复核,并填写配血试验结果。
  5、配血合格后,由医护人员到输血科取血,取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。
  6、血袋有下列情形之一的,一律不得发出:标签破损、漏血;血液中有明显凝块;血浆呈乳糜状或暗灰色;血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;红细胞层呈紫红色;过期或其他须查证的情况。
  7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。
  8、输血前,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。输血时须注意观察,保证安全。
(三)手术查对制度
  1、手术前接患者时应根据手术通知单与病历资料,查对患者的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。
  2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
  3、手术中切除责任病灶或器官时,应再次核实,确认无误后方可实施切除手术。
  4、对使用各种手术体内植入物之前,应对其标示内容与有效期进行逐一检查。
  5、术中输血遵照输血查对制度实行,术中用药遵照临床用药查对制度实行。
  6、凡进行体腔或者深部组织手术,应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数,由手术护士签字确认。
  7、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量,及时送检。
  8、术后患者送回复苏室、病室或者监护室时,交接双方应再次对患者的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。
(四)发药查对制度
  1、药学人员调剂处方前应查对处方用药的适宜性进行查对审核;对规定必须做皮试的药物,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;处方用药与临床诊断的相符性、剂量、用法、剂型与给药途径;是否有重复给药现象;是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。
  2、药学人员调剂处方时应做到“四查十对”:查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。
  3、药学人员对麻醉、精神药品处方的查对:处方颜色是否正确,处方内容是否齐全,处方剂量是否超限,处方与病历是否相符,处方医师是否具备麻醉处方权。
(五)医技检查查对制度
  1、临床检验、病理检查,应对接受的标本进行查对:姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量。检验结果应经过指定的人员审核后发报告(急诊单人值班时,值班人员应对结果认真审核,必要时再次核实后发报告),病理诊断应经主治医师以上审核后发报告。发送报告时,应查对科别,避免错送,送达时应与科室有关人员进行查对签收。
  2、影像、功能检查时,应对患者的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时,应查对科别,避免错送,送达时应与科室有关人员进行查对签收。
(六)理疗科及针灸室查对制度
  1、各种治疗时,查对科别、病房、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
  2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。
  3、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。
  4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
(七)供应室查对制度
  1、接受器械包时,查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。
  2、准备器械包时,查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。
  3、灭菌时查对温度、压力、时间,灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。
  4、发器械包时,查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。
六、术前讨论制度
  (一)术前讨论是防止疏忽、差错,保证手术质量的重要措施之一,必须认真实行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行,也是对术前准备工作的最后一次检查。
  (二)凡大、中型手术(Ⅲ、Ⅳ类手术)以及新开展的手术,均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论,中型手术由主治医师以上确定手术方案,大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。
  (三)中型手术术前讨论由主任、副主任医师主持,本医疗组医务人员参加,特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持,手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加,并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。
  (四)术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作,负责在讨论中汇报病情,提供有关资料,做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议,充分进行讨论,最后由主持人总结并确定手术方案。
  (五)术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。
  (六)重大疑难及新开展手术等应在术前讨论后,填写重大疑难手术审批单,报请科主任,医教科二级审批,必要时请业务院长批准。
  (七)术前有关手术的危险及并发症需由主刀或一助向病人直系亲属实事求是地告知清楚,征得病人亲属同意并签名备案,必要时请病人单位领导签字备查。
  (八)手术人员安排,严格按照各级医生手术范围的规定进行,各级医生超越范围手术,需报请科主任批准。
  (一)疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断,制定最佳治疗方案,提高医疗质量,确保医疗安全,是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施,是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
  (二)凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例;住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变;病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病;病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
  (三)讨论由各医疗组提出或科主任指定,科主任或医疗组长主持,本科(组)医师、护士长以及责任护士参加,必要时邀请相关科室专家参加,特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。
  (四)讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备,必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明先容病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情,提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结,并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
  (五)讨论记录由主管医师审签附病历存档备查。
  (一)为及时有效抢救急危重病员,提高抢救成功率制定本制度。
  (二)凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救,包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救,特殊治疗,包括特殊化疗方案,尤其非常规、有创、特殊治疗及检查,各主管医师必须报告科主任,按医院规定的形式及时报告医教科或分管领导。
  (三)抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应马上进行抢救,同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。
  (四)抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救,应及时邀请相关科室参加,紧急情况可以口头或者电话通知。
  (五)各科室接到抢救急会诊通知,应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作,主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊,应由值班医师先到达现场参加抢救,同时将情况向上级医师汇报,上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场,引导抢救工作。
  (六)参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规,实行各项医疗规章制度和各种技术操作规程,敬重患者及家属的知情同意权,严防差错事故和医疗纠纷的发生。
  (七)因紧急抢救实施口头医嘱,护士必须复述一遍,确定无误后实行,医师应及时补开医嘱。
  (八)抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录,抢救过程中来不及记录的,应在抢救结束后6小时内补记。
  (九)对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救,待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理,对马上需手术的病员应及时送手术室施行手术,经治医师应向病房医师或手术医师直接交班,需转院治疗的按转院制度实行。
  (十)遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告,组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员,在积极救治的同时应向有关部门报告。
  (十一)各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养,及时消毒灭菌,整理补充,班班清点交接,确保齐全完备,随时可用。后勤保障科室应保证水、电、气等供应。
  (十二)科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论,总结经验,汲取教训,不断提高危重病人抢救水平。
  (一)为总结死亡病例的诊疗经验,提高抢救成功率,降低临床死亡率制定本制度。
  (二)死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论,尸检病例待病理报告后一周内完成,特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。
  (三)讨论由科主任或医疗组长主持,必要时由医疗行政部门组织,科室全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加。
  (四)讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断,本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度,对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析,借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录和登记。
  (五)讨论记录由主管医师审签,科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
(一)医师值班、交接班制度
  1、为确保医疗工作连续有效进行,各科室必须建立和完善值班、交接班制度。
  2、各科室值班、排班工作由科主任或指定人员负责。科室排班可以周安排,也可以月安排。排班表一式两份,一份留科室,一份送医教科。值班人员一经确认,无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。
  3、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后,由科主任审签后报医教科审核,获得阶段性处方权后方可独立值班。
  4、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制,不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任,二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任,三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位;三线医师实行听班制,但必须去向明确、通讯畅通。
  5、医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要,医师、技师分别独立值班,疑难报告有上级医师审核。
  6、值班医(技)师必须坚守工作岗位,履行岗位职责,因手术、急会诊等工作需要离开病区,应向其他值班医师和值班护士交代去向,以保证联络。三线值班医师实行听班制度,但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。
  7、值班医师一般不脱离日常工作,可在正常班下班前一小时用膳,但必须在正常班下班前15分钟到达病区,接受各医疗组交办的医疗工作,危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗,交班人员不准离开岗位,应将情况报告科主任,等待接班人员到位交班后方可离开病区。
  8、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录,值班情况按规定扼要记入交接班本,各级值班人员在当日交班记录上签字确认,次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。
(二)护理值班、交接班制度
  1、值班人员必须坚守岗位,履行职责,保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
  2、每班必须按时交接班,接班者提前5-10分钟到病房,清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前,交班者不得离开岗位。
  3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作,写好病室交班报告及各项护理记录,处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待,与接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备,如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等,以便于夜班工作。
  4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时,应马上查问。接班时发现问题,应由交班者负责。接班后因交接不清,发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。
  5、交接班内容及要求:
  (1)交清住院患者总数,出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等,患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。
  (2)床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情,如:生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理实行情况。
  (3)交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。
  (4)接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械,若数量不符应及时与交班者核对。
  (一)临床用血应严格实行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定,提倡科学、合理用血,杜绝浪费、滥用血液,确保临床用血的质量和安全。
  (二)医院输血科在输血管理委员会的领导下,负责临床用血的规范管理和技术引导,临床用血的计划申报,储存血液,对本单位临床用血制度实行情况进行检查,并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
  (三)临床用血前,应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性,根据输血技术规范进行相关项目的检验,由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,报医教科或者总值班同意、备案,并记入病历。
  (四)临床用血适应症根据《输血技术规范》实行。一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续,需经输血科(血库)医师会诊,由科室主任签名后报医教科批准。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请,但事后应当按照以上要求补办手续。
  (五)亲友互助献血应到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。
  (六)临床用血应严格实行查对制度。输血时发现不良反应,马上根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。
  (七)临床输血完毕后,应将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科保存和处理。
  (八)成份输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点,应积极推广,成分输血率应高于70%。
(一)院内会诊制度
  1、院内各科室在诊疗过程中,根据患者的病情需要或医疗管理相关规定,需要邀请其他科室的医师会诊时,应经过科主任或二线值班医师同意,经管医师或值班医师填写会诊单,主管医师或二线值班医师签名,将会诊单送达邀请科室。
  2、应邀科室接到会诊单后,应派出主治医师或以上医师及时完成会诊工作。紧急会诊可由值班医师先行处理,根据实际情况请示上级医师引导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在24小时(假节日在48小时内)完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。
  3、邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作,先容患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作,做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者,并按照规定书写会诊意见。
  4、各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价,作为科间评价和考核的依据。
(二)邀请院外会诊制度
  1、各科室在诊疗过程中,根据患者的病情需要或者患者要求等原因,需要邀请其他医疗机构的医师会诊时,应经科主任同意,经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况,征得患者同意后,签署会诊知情同意单,填写会诊申请单报医教科批准。当患者不具备完全民事行为能力时,应征得其近亲属或者监护人同意。
  2、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医教科接到会诊申请单后加盖医教科公章,电话联系被邀请医院医务管理部门,并书面传真会诊单。接到对方确认后,通知邀请科室完善相关资料,做好接待和配合会诊医师的准备工作。
  3、有下列情形之一的,科室不得提出会诊邀请
  (1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的;
  (2)本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的;
  (3)会诊超出被邀请医师执业范围的;
  (4)各级卫生行政部门规定的其他情形。
  4、会诊费根据《医师外出会诊管理暂行规定》及相关规定实行。
  5、邀请会诊时原则上由科主任主持,科主任外出或因工作原因无法主持时,应委托副主任或医疗组长主持,经管医师及相关医务人员应陪同参加会诊工作,涉及需要检查治疗或者手术时,应邀请相关科室参加会诊工作,特殊情况由医教科或业务副院长主持会诊工作。
  6、会诊结束后,医教科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案,并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。
(三)应邀外出会诊制度
  1、医院或各科室接到会诊邀请后,在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下,由医教科会商相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作,但确因特殊需要的情况下,由业务副院长或院长批准。
  2、接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时,医教科应及时通知邀请医疗机构。
  3、医教科决定派出会诊医师后,应及时填写《外出会诊通知单》,通知会诊医师实行会诊任务,为会诊医师提供必要的帮助。
  4、医师外出会诊严格实行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规,不得违反规定接受邀请医疗机构报酬,不得收受或者索要患者及其家属的钱物,不得牟取其他不正当利益。
  5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的,应当及时、如实告知邀请医疗机构,并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治,应事前通知相关科室或者医教科做好相应准备。
  6、医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议,由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理。必要时我院协助处理。
  7、医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医教科,并将《外出会诊通知回执》交回医教科。
  8、班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医教科负责人根据上述原则处理。
(四)会诊管理制度
  1、本院会诊管理由医教科负责。
  2、医教科应加强会诊管理工作,完善会诊登记,建立会诊管理档案,定期或者不定期进行会诊情况的科间评价,将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。
  3、医师违反规定,擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规,由医教科记入医师考核档案,情节严重的依法严肃处理。
  4、会诊收入纳入医院财务部门统一管理,会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定实行。
  5、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。
  (一)为了加强医疗新技术的准入管理,保障医疗安全,提高医疗质量,促进医学科学的发展,制定本制度。
  (二)本制度所指的医疗新技术,分为探索性技术、限制性技术和一般技术三类:
  1、探索性新技术:指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。
  2、限制性新技术:指技术难度大、技术要求高,国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。
  3、一般性新技术:指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。
  (三)医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术,鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用,需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
  (四)科室开展医疗新技术应向医院提交相应申报资料:
  1、新技术项目负责人资质证明材料;
  2、新技术项目组人员资质证明材料;
  3、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料;
  4、新技术开展的必要性和可行性;
  5、新技术开展的实施方案和风险预案;
  6、如涉及医疗器械、药品的,提供相应的批准文件;
  7、以及需要提供的其他相关资料。
  (五)开展医疗新技术必须履行下列程序:
  1、开展一般性新技术由科室向医教科申报,医教科组织专家论证,经医院专家委员会批准后实施;
  2、开展限制性新技术由科室向医教科提交申请资料,医教科审核该申请符合国家或者卫生行政部门规定的准入条件后,经医院专家委员会同意,医教科根据规定向卫生行政部门指定的机构申报,批准后实施;
  3、开展探索性新技术,由科室向医教科提交可行性报告,经医院专家委员会充分论证同意后,医教科根据规定向卫生行政部门指定的机构申报,批准后实施。
  (六)新技术临床试用期间,医教科应当加强对医疗新技术临床应用的质量控制,组织专家进行跟踪评估,建立技术档案,并根据评估结果,逐步建立准入标准和应用规范。
  (七)新技术临床试用期间,发生下列情形之一的,应当马上暂停临床应(试)用,由医教科组织专家进行调查,并调查情况报批准部门讨论,以决定是否继续恢复临床试用或者应用。
  1、发生重大医疗意外事件的;
  2、可能引起严重不良后果的;
  3、技术支撑条件发生变化或者消失的。
  (八)开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用,经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。
(一)病历书写规范
  1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)和浙江省卫生厅“病历书写规范”的相关规定,并在此基础上实施下列规范。
  2、病历书写统一应用蓝黑碳素墨水,门(急)诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时修改内容用红笔,签名及日期用蓝或黑笔。
  3、各项记录时间统一使用公历,按照“年、月、日、时、分”顺序记录,时刻统一采用24小时制式。数字一律应用阿拉拍数字书写。
  4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写,尚无正式译名的外文可用外文原文。
  5、药名使用中文书写,确无译名可使用拉丁文或英文书写,不能用代替性符号或者缩写,一种药名不能中英文混写。
  6、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,血压可以应用mmHg或者kPa。
  7、凡过敏史明确时,直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称,如果病人认定无过敏史则填写“未发现”,如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。
  8、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。
  9、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”(ICD-10)书写,手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列,不可书写不恰当的简称。
  10、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”,主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致,主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间;若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。若“入院诊断”与“出院诊断”不一致时,其“出院诊断”应由主治医师或者正(副)主任医师签上全名和时间。
  11、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者,可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断,并在其后注明“(术后)”。
  12、报告单分门别类按照时间顺序粘贴,报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。
  13、表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试行的电子病历符合“电子病历规范”要求,按照现行书写要求打印,签名在打印名字后应用手工签全名。严禁单独应用电脑文档格式和通过拷贝其他同类病历为模版单独应用打印病历。
  14、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录,即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称(主任医师或者副主任医师)记录,主管医师、经管医师职务分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时,按照行政职务记录;履行三级医师查房职责时,按照聘任的技术职务记录。
  15、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书,患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时,由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字,在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下,可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系,征求意见,并根据其答复的意愿实行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医教科负责人或总值班签字。
  16、门(急)诊病历由接诊医师书写,一般项目由患者本人或者挂号人员填写,药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。
  17、实习及试用期医务人员在学习期间,轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份,上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录,带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。
  18、具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力,报医教科考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。
  19、病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名,字迹应清楚易于辨认,不准冒用或者临摹他人签名,不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧,实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠,带教医师修改后签名在斜杠左侧。
(二)病历质量控制
  1、科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控,并指定质控医师和质控护士根据病历书写规范中的病历质量评定标准对全部出科病历进行评价,并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容,作为晋级、竞聘考核的必备项目。科室病历评价结果通过电子文档按月报送医教科、护理部和质控办。
  2、医教科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查,并与科室病历评价结果进行对照,以了解科室的质量管理工作。门诊办、医教科每月对各科室的门诊病历进行抽查。
  3、病案室负责对入库病历质量进行检查,及时督促完善,并对各科病历缺陷进行登记。
  4、各职能部门的病历检查结果通过电子文档报医教科、质控办,医教科、质控办汇总后向全院通报,并列为科室管理质量的考核内容,作为年终考核的必备项目。
  5、医教科、质控办每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查,并对院、科两级抽查结果进行质量分析,定期通过不同形式向全院反馈。
(三)病案管理制度
A、病案管理组织
  1、医院病案管理委员会由分管副院长、医务、护理、质量管理、信息等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案室负责人等组成。
  2、病案管理委员会的职责:
  (1)在院长的领导下,根据有关法律、法规及规章、规范,制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施,为临床医疗、教学和科研服务;
  (2)定期对病案管理工作进行督促、检查和引导,监督有关职能部门和病案室严格实行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度;
  (3)根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名,制定病案书写标准,及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求;
  (4)组织各种形式的病案书写质量检查,评选优秀病案,交流书写和管理经验;
  (5)审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式以及表格式病历报告,提交省病案质量控制中心批准实施;
  (6)组织病历书写与病案管理有关的教育培训;
  (7)在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用,推进相互间的密切协作,收集科室对病案管理工作的意见和建议,促进病案书写和管理质量的不断提高;
  (8)定期听取病案室对病案管理的情况报告;
  (9)定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。
B、病案管理
1、病案室工作职责
  (1)在医教科长的领导下,根据相关法律、法规和规章、规范,做好病案室的管理工作,并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理;
  (2)负责集中管理全院病案,按时收取出院(包括死亡)病员的全部病案;对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管;
  (3)把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误,及时反馈病案书写信息,促进病案书写质量不断提高;
  (4)根据临床、教学和科研需要,配合临床随诊工作,负责调阅病案的供给和回收工作;
  (5)根据相关法律法规,负责办理院际病案查询,受理病历的复印、复制病历资料等工作;
  (6)配合统计人员做好有关统计资料的整理分析;
  (7)做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作,采取防护措施消除危害病案安全的各种因素;
  (8)做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作;
  (9)承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作,开展相关科研课题研究;
  (10)每月向医教科、质控部门报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况,定期向病案管理委员会报告病案室的工作情况。
2、病案室质量管理
  (1)病案实行个人唯一编码制,每个住院病员每次住院使用同一编码,如办理入院手续时出现两个编码,病案归档时应合并为一个编码;
  (2)应用ICD-10进行疾病分类,应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类;
  (3)出院病历72小时回收率100%;
  (4)疾病、手术操作分类编码正确率≥90%;
  (5)住院病历准确提取率≥100%;
  (6)病历借阅归还率100%;
  (7)病历示踪卡正确填写率100%;
  (8)病历遗失率0%;
  (9)粘贴各类检验/检查报告单归档率100%;
  (10)病案服务满意率≥95%。
3、病案管理制度
  (1)门(急)诊病历管理
  ①门(急)诊病历实行病员负责保管制度;
  ②门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项;
  ③病员住院时门诊病历应附住院病历之后,出院时连同出院小结交病员保管,住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。
  (2)住院病案管理
  ①病员住院期间病历由各科室负责保管,病历应保持整洁、排列有序、符合要求,科室应对住院病历严格管理,严防丢失,不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。
  ②病员出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价,由科室指定专人送病案室,并通知家属办理结算手续;
  ③出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回,死亡病历在7天内收回(科室完成死亡讨论),病案室质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档,原则上永久保存,至少不低于30年,教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存;
  ④病员出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案室,由病案室按规定对号粘贴到病员病历中;
  ⑤符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时,现住院病历由医教科负责审核、复印和登记,出院病员病历由病案室负责审核、复印和登记,复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳;
  ⑥实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员需要时经医疗组长以及质量管理职能部门签字可以借阅病案,实习医护人员无权单独借阅病案,大数量(10份以上)借阅病案以及科研需要借阅病案,须经科主任或者相关职能部门批准;
  ⑦借阅病案原则上尽可能就地查阅,医疗工作需要一般病案借阅时限为2周,科研病案借阅时限为1个月,逾期不归档根据医疗质量管理条例处理,造成病案丢失责任者除按照有关质量管理条例处理外,承担由于丢失造成的相关法律责任;
  ⑧借阅病案均应办理严格登记手续,病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡,病案归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等情况,并及时归档,整个借阅过程录入计算机管理系统。
(四)电子病历规范
  1、电子病历(electronicmedicalrecords)是指将传统的纸病历完全电子化,并超越纸病历的管理模式,记录病人全部医疗过程的集合,提供电子储存、查询、统计、数据交换等。电子病历不仅指静态病历信息,还包括提供相关服务。
  2、电子病历必须符合《医疗机构病历管理规定》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》、《医院信息系统基本功能规范》、《电子签名法》等国家、地方、部门相关法律、法规和规章制度的要求。
  3、电子病历信息分类编码应符合我国法律、法规、规章及有关规定,采用国际、行业标准及部标的数据字典及相应的有关标准。
  4、电子病历系统应不断改进和提高输入速度和质量,自动采集各种符合国际标准的医疗数据、医学图形、医学影像等功能,医务人员能够通过便捷的方式调用各种模版和常用的临床各种项目字典及相应的编辑功能,快速生成图文并茂的病历和报告单。
  5、电子病历系统应具备自动实时质量提醒和实时质量控制功能,对病历书写时限超时、关键栏目书写不规范能及时提醒责任人,为质量管理部门及时提供质量控制信息。
  6、电子病历系统应具备为临床医疗、教学、科研和为法律允许开放的相关部门提供支撑,并能确实维护病人的隐私权。
  7、电子病历系统必须保证每周7天每天24小时安全服务,并有数据备份与快速恢复功能。
  8、在电子病历尚未全面推行期间,目前暂实行电子病历与纸质病历并存,所有病历资料应通过打印纸质病历手工签名后存档。
  (一)为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故,根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》制定本制度。
  (二)手术分级:手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级:
  1、四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
  2、三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
  3、二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
  4、一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
  (三)手术医师分级:
  1、住院医师:住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内。
  高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。
  2、主治医师:主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内。
  高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。
  3、副主任医师:副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内。
  高年资副主任医师:从事副主任医师工作3年以上者。
  4、主任医师:主任医师:从事主任医师工作3年以内。
  资深主任医师:从事主任医师工作3年以上。
  5、根据三级医师负责制规定,上级医师有引导和监督下级医师的责任和义务。
  (四)医师手术权限:各级医师确定主持某级手术前,要在上级医师引导(本院或外院进修)下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。(各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医教科批准:主持三级以上手术的正、副主任医师由医院学术委员会或台州市学会专业委员会考核认定)。
  1、住院医师:在上级医师引导下,可主持一级手术。
  2、高年资住院医师:可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场引导下可逐步开展二级手术。
  3、主治医师:可主持二级手术。
  4、高年资主治医师:经上级医师临场引导下,可主持三级手术。
  5、副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场引导下,逐步开展四级手术。
  6、高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场引导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
  7、主任医师:可主持四级手术以及新技术、新项目手术。
  8、资深主任医师:主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术。
  9、新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。
  10、进修医师根据进修医师管理规定,由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医教科批准实行。
  11、外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》实行。
  (五)资格准入手术权限:各级医师手术权限除符合上述要求外,同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。
  (六)手术审批权限:
  1、常规手术:四级手术(含重大手术、新开展的手术及科研项目)实行科主任、医教科二级审批制;三级手术由科主任或主任医师审批;二级手术由副主任医师以上审批;一级手术由主治医师以上医师审批。
  2、资格准入手术:根据卫生行政主管部门规定实行。
  3、急诊手术:预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时,应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下,应及时先予处置并同时报告上级医师。
  4、新技术:根据医院新技术准入制度实行。
附:1、各专业手术分类标准
  2、手术过程管理规范
专业
(一)外科系
甲类手术
1、普通外科
(1)全胃切除术、胃癌扩大根治术;
(2)左右半肝切除术、肝左外侧叶切除及楔形切除;
(3)胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术;
(4)胆道再次手术;
(5)腹主动脉瘤切除、移植术;
(6)带血管胎儿胰腺移植术;
(7)经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术、血管移植术;
(8)扩大全胰腺切除术;
(9)甲状腺癌颈淋趋承廓清术、甲状旁腺切除术;
(10)右心耳下腔静脉旁路移植术;
(11)腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除;
(12)新开展的各种手术;
(13)诊断不明确的探查术。
2、心胸外科
(1)“法四”、“法三”矫治术;
(2)伴肺动脉高压的房室缺修补术;
(3)主动脉缩窄、腹主动脉瘤血管再造术;
(4)心脏多瓣膜置换及成形术;
(5)冠状动脉架桥术;
(6)复杂的心内畸形矫治术及短路数;
(7)主动脉瘤切除术;
(8)纵隔瘤切除术;
(9)新开展的各种手术;
(10)诊断不明确的探查术。
3、神经外科
(1)经幕上、下入路各种肿瘤切除术;
(2)经幕上、下入路各类动脉瘤夹闭术;
(3)经幕上、下入路畸形血管切除术;
(4)自体(异体)肾上腺髓质或黑质脑内移植术;
(5)新开展的各种手术。
4、泌尿外科
(l)肾血管手术;
(2)肾移植术;
(3)经皮肾镜取石;
(4)肾上腺手术;
(5)新开展的各种手术;
(6)诊断不明确的探查术。
5.烧伤整形外科
(l)异体皮开窗、自体皮嵌入术;
(2)血管移植、皮瓣覆盖术;
(3)吻合血管、游离皮瓣移植术、异体大网膜移植术;
(4)静脉网状皮岛;
(5)微移自体皮、大张异体皮混合移植术;
(6)新开展的各种手术;
(7)诊断不明确的探查术。
6、骨伤科
(1)全关节人工关节置换术;
(2)血管蒂指(趾)再造术;
(3)断肢(指、趾)再植术。
乙类手术
1、普通外科
(1)甲类手术以外的肝、胆、膜、脾的各种手术;
(2)胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术;
(3)肝脾损伤的处理;
(4)直肠切除术、回盲部切除术;
(5)结肠造口术、各段结肠癌根治术;
(6)甲类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术;
(7)乳癌根治术;
(8)门静脉高压的各类分流术及断流术;
(9)各段肠癌根治术;
(10)腹部损伤剖腹探查术。
2、心胸外科
(1)心包部分切除术;
(2)房缺室缺修补术;
(3)心脏单瓣置换术、扩张分离术及成形术;
(4)动脉导管未闭手术;
(5)心脏大血管造影诊断;
(6)全肺及肺叶切除术;
(7)胸膜切除术;
(8)除甲类以外的纵隔手术;
(9)气管支气管成形术;
(10)人工心脏起搏器置入术;
(11)人造血管移植术;
(12)颈及胸上段食管癌切除术;
(13)颈部血管瘤切除术;
(14)结肠代食管术;
(15)除甲类以外的胸腔探查术。
3、神经外科
(1)除甲类以外各种颅内手术;
(2)椎管内外各种手术;
(3)各种神经吻合术;
(4)开放性颅脑损伤清除术;
(5)各类颅骨手术;
(6)各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术;
(7)经股动脉插管全脑血管造影术;
(8)经颅动脉穿刺脑血管造影术。
4、泌尿外科
(1)除甲类以外的肾脏手术;
(2)输尿管手术;
(3)膀胱手术;
(4)泌尿系(尿道以上)造口、修补、成形手术;
(5)前列腺摘除术;
(6)阴囊、阴茎手术。
5、烧伤整形外科
(1)血管植入皮瓣预构手术;
(2)切(削)痂、植皮术;
(3)皮瓣移植术;
(4)皮管成形术;
(5)游离肌皮瓣移植术。
6、骨伤科
(1)脊柱侧弯矫形术;
(2)严重创伤全身合并综合征的处理;
(3)关节融合术;
(4)先天性髋脱位手术;
(5)截肢(指、趾)术、半月板切除术;
(6)骨肿瘤切除术;
(7)骨疣切除术;
(8)三翼钉固定拔钉术;
(9)四肢骨内固定及植骨、钢板取出术;
(10)各类关节手术;
(11)开放性骨折扩创复位术;
(12)皮管成形术修整。
丙类手术
1、普通外科
(1)肝脓肿切开引流术;
(2)肠切除术;
(3)腹部损伤剖腹探查术;
(4)胃肠穿孔修补术;
(5)胃肠造口术、吻合术;
(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术;
(7)胆囊单纯造口术;
(8)乳腺单纯切除术。
2、心胸外科
(1)胸壁软组织良性瘤切除术;
(2)胸腔闭式引流术;
(3)脓胸开放引流术;
(4)胸壁结核病灶清除术。
3、神经外科
(1)各种复杂头皮外伤清创缝合术;
(2)各种头皮肿瘤切除术;
(3)各种外生骨疣切除术;
(4)经动脉穿刺化疗术。
4、泌尿外科
(1)单纯尿道手术;
(2)除乙类手术外的前列腺其他手术。
5、骨科手术
(1)肌腱移位术、跟腱延长术;
(2)手部腱鞘囊肿切除术;
(3)拇指外翻矫形术;
(4)闭合性骨折复位固定术;
(5)低毒性骨脓肿病灶清除术;
(6)骨牵引术。
丁类手术
1、普通外科
(1)一次阑尾手术;
(2)一次疝修补术;
(3)体表肿瘤、异物摘除术;
(4)痔核、痔瘘手术;
(5)体表脓肿切开引流术。
2、心胸外科
(1)纵隔气肿切开减压术;
(2)胸壁伤口清创缝合术。
3、神经外科
(1)各种轻度头皮外伤缝合术。
4.泌尿外科
(1)单纯包皮环切及外伤缝合;
(2)单纯前列腺手术。
5、骨伤科
(1)小关节脱位手法复位;
(2)小关节腔切开引流术。
 
(二)妇产科系
甲类手术
(1)子宫癌根治术;
(2)卵巢癌根治术;
(3)复杂尿漏修补术;
(4)外阴癌根治术;
(5)各种疑难阴式手术;
(6)各种人工阴道成形术;
(7)各种难产的复杂手术;
(8)新开展的各种手术;
(9)诊断不明的探查术。
乙类手术
(1)除甲类以外的子宫、宫颈手术;
(2)除甲类以外附件的移位、整型、切除术;
(3)外阴广泛切除术;
(4)简单阴道、尿道修补术,单纯性外阴切除术;
(5)碎胎术、穿颅术;
(6)腹膜外剖宫产术;
(7)阔韧带手术;
(8)Ⅲ度会阴裂伤缝合术;
丙类手术
(1)除甲类以外的附件手术;
(2)除甲类以外的外阴手术;
(3)古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术;
(4)宫外孕手术;
(5)Ⅱ度会阴裂伤缝合术。
丁类手术
(1)宫颈活检;
(2)上环、取环、人工流产术;
(3)胎头吸引术;
(4)人工取胎盘;
(5)臀牵引术;
(6)巴氏腺囊肿切开术;
(7)处女膜切开术;
(8)Ⅱ度以下会阴裂伤缝合术;
(9)会阴侧切术;
(10)各种电凝术。
 
(三)眼科手
甲类手术
(1)光学角膜移植术;
(2)眼眶深部异物取出术;
(3)玻璃体切割术;
(4)人工晶体植入术;
(5)眶内肿瘤摘除术;
(6)眶内容剜除术;
(7)复杂网膜脱离术;
(8)新开展的各种手术。
乙类手术
(1)眼睑再造术;
(2)白内障囊外摘除术;
(3)放射状板层角膜切开术;
(4)眼肌手术;
(5)青光眼、白内障手术;
(6)眼眶成形术;
(7)眼睑成形术;
(8)玻璃体手术;
(9)除甲类以外的晶体手术;
(10)除甲类以外的眶内手术;
(11)除甲类以外的网膜手术;
(12)除甲类以外的眼球手术;
(13)泪囊、鼻腔吻合术。
丙类手术
(l)除乙类以外的眼险手术;
(2)除乙类以外的结膜、角膜手术;
(3)简单眼外伤(缝合及异物取出)。
 
(四)耳鼻咽喉科系
甲类手术
(1)喉癌根治术;
(2)半喉切除术及发音重建术;
(3)喉成形术;
(4)鼻成形术;
(5)内耳手术;
(6)乳突根治术;
(7)经开颅途径巨大额筛窦肿瘤切除术;
(8)鼻咽癌手术。
乙类手术:
(l)上颌骨切除术;
(2)气管、食管异物取出;
(3)除甲类以外喉部手术;
(4)鼓膜修补术;
(5)面神经减压术;
(6)外耳道狭窄闭锁整复术;
(7)耳郭成形术;
(8)蝶窦、筛窦手术;
(9)鼻中隔手术;
(10)除甲类以外乳突手术;
(11)上颌窦根治术。
丙类手术
(1)扁桃体摘除(挤切)术;
(2)腺样体刮除术;
(3)中下鼻甲部分切除术;
(4)鼻甲封闭与电凝。
丁类手术
(1)咽鼓管通气术;
(2)上颌窦穿刺术;
(3)鼓膜穿刺与切开术;
(4)扁桃体脓肿的处理。
 
(五)口腔面外科系
甲类手术
(1)颁面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术;
(2)唇裂修复术及正中裂修复术;
(3)巨大面部、颌面部神经纤维瘤切除术;
(4)面神经手术;
(5)涎腺瘘修补导管吻合术;
(6)颞颌关节成形术;
(7)颏胸瘢痕松解术;
(8)腭肿物扩大切除术;
(9)颏成形术;
(10)颈淋趋承清除术;
(11)上下颌前窦矫正术;
(12)三叉神经周围撕脱术。
乙类手术
(1)腮裂囊肿切除术;
(2)上下颌骨各种手术;
(3)腭裂修复术;
(4)颌下腺摘除术;
(5)腮腺肿瘤及腮腺切除术;
(6)颌面部肿物切除术;
(7)鼻唇畸形矫治术;
(8)甲状舌骨囊肿切除术;
(9)除甲类以外的颌面部整形手术;
(10)颧弓骨折复位术;
(11)疑难的阻生齿拔除术;
(12)牙齿再植术、移植术。
丙类手术
(1)口腔软组织肿物切除术;
(2)舌下腺摘除术;
(3)颌下腺囊肿摘除术;
(4)颏下、颌下囊肿摘除术;
(5)舌系带手术;
(6)面部小瘢痕整复术;
(7)面部黑痣手术;
(8)上颌窦瘘管孔修补术;
(9)腭裂修补术;
(10)口腔颌面部炎症;
(11)牙槽外科手术。
丁类手术
(l)牙外伤结扎颌间固定术;
(2)舌部外伤缝合术;
(3)牙槽突整形术;
(4)口外脓肿切开术;
(5)颌面部一般性软组织外伤处理;
(6)上下颌骨简单骨折的固定;
(7)牙齿拔除术;
(8)残根断根拔除术。
术过程管理
一、凡需住院手术的患者,应做好手术前各项检查,明确诊断,选择好手术适应证后,方可决定手术,科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。
三、手术前,负责医师填写好手术知情同意书(协议书),患者填写委托书者,可由被委托人签署。患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医教科或总值班,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。
三、凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字。
四、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和市、县级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单报医教科,经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任(副)医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历,并报告医教科,必要时医教科派人参加术前讨论。
五、手术前1d,手术医师填写手术通知单,科主任或主任(副)医师签字后送手术室,由手术室安排手术。
六、急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难、推脱或拒绝。
七、术前麻醉师必须检查手术患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术。
八、各级医师要严格按照制定的"各级医师手术范围"进行手术。
九、进修医师及员工参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行引导,手术中出现的任何问题,均由本院医师负责。
十、参加手术人员要严格实行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。
十一、手术中,术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格实行医疗保护性制度。台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。
十二、严格实行查对制度,防止差错事故。缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。
十三、患者手术后如病情允许,由手术室护工、负责医师一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项。
十四、手术前应由麻醉科会诊,填写麻醉谈话单,由患者本人签字,患者填写委托书者,可由被委托人签字。手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。

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