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澳门贵宾会手机版住院病历质量实时监控措施

2011年07月12日 澳门贵宾会手机版 36782次
  一、病历质量监控的目的:检查医疗规章制度,诊疗规范及操作常规的实行情况,反馈病历书写质量及医疗技术质量缺陷,保障医疗安全、提高医疗质量。
  二、检查标准:根据2010年版浙江省二级综合性医院评审住院病历质量的考核要点、评分标准以及国家卫生部的病历书写规范,制定我院《住院病历质量实时监控措施》,建立院科二级考核制度,监控要点包括医疗规章制度、医疗核心制度和病历书写规范:
  (一)建立住院病历书写质量二级考核制度:各临床科室每月对本科病历书写考核、评价1次,由各科室病历质控员负责科室病历达标后出科,医院病历质控人员将不定期抽查。
  (二)危重病管理制度:危重病例的讨论制度,及时向上级医师请示汇报及查房记录制度。
  (三)上级医师查房制度:入院48小时主治医师以上医师查房记录,科主任或副主任以上医师每周有查房记录,每周2次主治医师以上医师查房记录。
  (四)疑难病例、死亡病例、术前讨论以及诊断不明的自动出院病人讨论必须在病历上有详细记录,且疑难病例讨论、死亡病例讨论与疑难病例、死亡病例讨论记录本记录相一致。
  (五)围手术期管理:一、二类手术记录由主治医师签字审批,三类手术记录由正、副主任或科主任签字审批,四类手术由、毁损性手术以及重大、特类、新开展的手术应由科主任签署意见报医教科审批。术前、术后至少主刀查房1次(术后要求在手术后48小时内)。术前小结(急诊除外)、手术记录及时完成。手术安全核查单填写完整。实行术后麻醉访视制度。
  (六)谈话签字制度:1、病重、病危及时告知制度。2、入院后72小时谈话制;3、术前、术中(术式有变化)、术后谈话制;4、创伤性诊疗活动谈话制度(包括有创操作、化疗、长疗程糖皮质激素、免疫抑制剂治疗);5、麻醉谈话制;6、输血前谈话制度;7、>200元材料使用、内置物使用谈话制;8、在诊疗活动中规定的其他谈话,如自费药物使用、贵重药物使用、病情发生变化等;以上谈话必须有患者或家属签字,无签字视为没有谈话。
  (七)病历内容和病程记录必须在规定的时间内书写完成。
  (八)病历记录检查、诊疗常规落实制度:1、检查项目合理;2、诊断准确;3、诊疗方案合理;4、辅助检查阳性分析;5、病理结果记录分析。
  (九)病历记录用药实施制度:1、用药适应症明确;2、无明显药物配伍禁忌;3、三线抗生素及联合应用抗生素正确;4、预防应用抗生素合理;5、使用抗生素要有记录,做到有标本必采,更改抗生素要有理由及记录。
  (十)首次病程记录必须由有执业资格的医师书写,具体病历书写可参考卫生部《病历书写基本规范》。
  (十一)打印病历书写要求见《打印病历暂行规定》。
  (十二)每周病历必须在下周四前归档到病案室。
  三、质控措施和方法:
  (一)建立科内自查把关制度。
  (1)科主任带头,全员重视、规范医疗活动,正规书写病历;(2)病房病历质控人员对每份病历把关,重点筛查单项否决项目,出院病历需经自查合格;(3)科主任每月抽查本科至少5份病历,查找问题、有的放矢,进行整改,营造良好的质量改进环境,抽查的病历在病历考核登记本上记录;
  (二)建立院科两级质量考核责任制度。院级、科室质量监控员,分别负责全院、本科住院病历质量检查及持续改进效果,汇总检查结果,进行量化分析,如实反映给院长、医教科、科主任及病房组长。
  (三)建立质量监控反馈及回复制度。每月检查各科室住院病历,将检查结果以《医疗质量检查反馈书》的形式及时反馈给被检查的科室主任。每月各科室将现存问题的改进措施以《医疗质量改进回复书》的形式回复质量监控办公室,并作为下一次检查的重要内容之一。反馈书和回复书均一式两份,医教科和科室各留一份存档,以便病案质量的持续改进。
  (四)建立主任(科主任)医师查房记录双签字制度:主任(科主任)查房录应及时签字,以示认可和负责,使之做到病案质量和医疗质量双控制。
  (五)定期召开医疗质量例会,科室每月组织科内质量例会,针对科主任、医疗组长、质控员检查的质量问题进行整改。定期召开全院科主任医疗质量例会,公示住院运行病历的检查结果,分析问题,提出改进措施。
  (六)强调关键问题的改进与落实:如上级医师查房意见的签字确认,病人及家属知情同意,贯彻核心制度(首诊负责制、三级查房制度、疑难危重病例会诊与讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度)。
  (七)加强质量教育与培训,包括基础理论、基本常识、基本技能、医疗规章制度和法律法规等内容,强化全员质量意识。

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